Cinetica della clearance delle piccole e medie molecole durante l'emodialisi continua

Rapporti scientifici volume 13, numero articolo: 12905 (2023) Citare questo articolo

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L'anticoagulazione regionale con citrato (RCA) consente una durata prolungata del filtro della terapia sostitutiva renale continua (CKRT). Tuttavia, le prestazioni diffusive della membrana potrebbero diminuire progressivamente e rimanere inosservate. Abbiamo valutato in modo prospettico la cinetica della clearance dei soluti e i fattori associati alla ridotta prestazione della membrana in 135 circuiti CKRT-RCA consecutivi (35 pazienti). Abbiamo registrato le caratteristiche dei pazienti al basale e i segni clinici di ridotta prestazione della membrana. Abbiamo calcolato i rapporti effluente/siero (ESR) nonché le rispettive clearance per urea, creatinina e β2-microglobulina a 12, 24, 48 e 72 ore dopo l'inizio del circuito. Utilizzando analisi del modello di regressione logistica a effetti misti, abbiamo valutato l'effetto del tempo su tali valori e determinato predittori indipendenti di diminuzione delle prestazioni della membrana come definito da una VES per l'urea < 0,81. Abbiamo osservato una diminuzione minore ma statisticamente significativa sia della VES che della clearance dei soluti per tutta la durata della terapia per tutti e tre i soluti. Abbiamo osservato una diminuzione delle prestazioni della membrana in 31 (23%) circuiti mentre i segni clinici erano presenti in 19 (14,1%). Il rischio di ridotta prestazione della membrana è aumentato significativamente nel tempo: 1,8% al T1 (p = 0,16); 7,3% al T2 (p = 0,01); 15,7% al T3 (p = 0,001) e 16,4% al T4 (p < 0,003). Quattro fattori presenti entro 24 ore dall'inizio del circuito erano indipendentemente associati alla ridotta prestazione della membrana: livello di bicarbonato nel sangue arterioso (OR 1,50; p < 0,001), tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT; OR = 0,93; p = 0,02), livello di fibrinogeno (OR 6,40; p = 0,03) e il punteggio di Charlson (OR 0,10; p < 0,01). L’infezione da COVID-19 non è stata associata ad un aumento del rischio di ridotta prestazione della membrana. Il monitoraggio regolare della VES potrebbe essere appropriato in pazienti selezionati sottoposti a CKRT.

La recente epidemia di COVID-19 e le carenze ad essa associate hanno portato in primo piano la necessità di ottimizzare le risorse. Ciò è particolarmente vero per la terapia sostitutiva renale continua (CKRT), una terapia comune e dispendiosa in termini di risorse1. L'ottimizzazione della CKRT ha due obiettivi chiave: raggiungere la durata di vita del circuito più lunga possibile e mantenere elevate clearance dei soluti durante tutta la terapia. Il miglioramento dell’accesso vascolare, la formazione del personale e la generalizzazione dell’anticoagulazione regionale con citrato (RCA) hanno permesso di raggiungere il primo di questi obiettivi. È diventato sempre più comune raggiungere una durata di vita del filtro di 72 ore, la durata massima consigliata dalla maggior parte dei produttori. Tuttavia, è improbabile che la durata prolungata del filtro sia associata a benefici clinici se associata a una ridotta clearance. Infatti, la circolazione del sangue per un lungo periodo di tempo può essere associata alla progressiva stratificazione delle proteine ​​sulla superficie interna della membrana del filtro, un processo chiamato intasamento. L'intasamento diminuisce progressivamente la capacità diffusiva e convettiva della membrana e porta nel tempo ad uno spazio inadeguato. Oltre all’ostruzione, altri fenomeni, come la coagulazione subclinica delle fibre cave o la canalizzazione del dialisato, potrebbero ridurre nel tempo le prestazioni della membrana CKRT.

La riduzione delle prestazioni della membrana è scarsamente riconosciuta al letto del paziente in quanto non influisce sulla durata del filtro e può essere associata all'illusione della normalità. Nelle modalità basate sulla diffusione, non attiverà allarmi e potrebbe rimanere inosservato per molto tempo. La ridotta prestazione del filtro influisce ovviamente sulla qualità della terapia e nelle forme gravi porta a disturbi metabolici. Il riconoscimento di una diminuzione delle prestazioni della membrana dovrebbe indurre alla sostituzione del filtro al fine di ottimizzare la terapia. Purtroppo fino ad oggi è stata prestata poca attenzione a questo fenomeno nella letteratura medica e poco si sa circa la sua incidenza e le sue determinanti.

Di conseguenza, abbiamo progettato uno studio osservazionale prospettico per valutare la cinetica della clearance delle molecole di piccole e medie dimensioni durante CKRT in modalità di emodialisi veno-venosa continua (CVVHD) con RCA. Inoltre, abbiamo mirato a identificare i predittori di una diminuzione della clearance. Abbiamo ipotizzato che la clearance complessiva dei soluti sarebbe rimasta stabile per tutta la durata della terapia, ma che una percentuale di pazienti avrebbe sperimentato una riduzione della clearance nel tempo.